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新冠病毒疫苗接种知情同意书

文章来源: 发布时间:2021年11月10日 点击数: 字体:

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起,以呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径,人群普遍易感的新发传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好,少数患者病情危重。随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗简介】目前我国已批准3个新冠病毒灭活疫苗、1个腺病毒载体疫苗和1个重组新冠病毒疫苗(CHO细胞)附条件上市,批准2个新冠病毒灭活疫苗紧急使用。接种新冠病毒疫苗,可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【疫苗类别】根据国家政策,现阶段已在我国正式获批附条件上市和紧急使用的新冠病毒疫苗,均为免费实施接种(部分外籍人士按相关政策需要自费)的疫苗,受种者按知情自愿原则接种,不需个人支付任何费用。

【接种对象】现阶段接种对象为3岁以上新型冠状病毒易感者。3-17岁人群仅限于接种国药中生北京所及其分包装企业新冠病毒灭活疫苗科兴中维及其分包装企业新冠病毒灭活疫苗国药中生武汉公司新冠病毒灭活疫苗。

【接种剂量和接种途径】目前附条件上市和紧急使用的新冠病毒疫苗规格0.5ml/支、1ml/支,每次接种剂量为0.5ml,上臂三角肌肌内注射。其它将附条件上市或紧急使用的疫苗以说明书为准。

【免疫程序】基础免疫:新冠病毒灭活疫苗共接种2剂,两剂间隔21-56天(康泰新冠病毒灭活疫苗两剂间隔28-56天);重组新冠病毒疫苗(CHO细胞)共接种3剂,相邻两剂间隔≧4周,第2剂尽量在接种第1剂后8周内完成,第3剂尽量在接种第1剂后6个月内完成;新冠病毒腺病毒载体疫苗接种1剂次。(以具体疫苗产品说明书为准)。

加强免疫:当前可用于实施加强免疫接种的疫苗有国药中生北京公司、北京科兴公司、国药中生武汉公司的灭活疫苗和天津康希诺公司的腺病毒载体疫苗。根据疫情防控需要,在全程接种上述疫苗满6个月的18岁及以上目标人群中实施加强免疫接种。现阶段使用已接种过的原疫苗进行加强免疫,其中使用同一种灭活疫苗完成两剂次接种的人群,原则上使用原灭活疫苗进行1剂次加强免疫;使用不同灭活疫苗完成两剂次接种的人群,原则上优先使用与第二剂灭活疫苗相同的疫苗进行1剂次加强免疫,如遇第二剂相同疫苗无法继续供应等情况,可使用与第一剂灭活疫苗相同的疫苗进行1剂次加强免疫;使用腺病毒载体疫苗接种的人群,使用原疫苗进行加强免疫。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。以轻度反应为主,一般不需处理。具体以疫苗产品说明书为准。

【接种禁忌】以下人群暂不列入本次接种范围:

1、对疫苗活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者,或以前接种同类疫苗时出现过敏者;

2、既往发生过疫苗严重过敏者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等);

3、患有未控制的癫痫和其他严重神经系统疾病者(如横贯性脊髓炎、格林巴利综合症、脱髓鞘疾病等);

4、正在发热者,或患急性疾病,或慢性疾病的急性发作期,或未控制的严重慢性病患者;

5、妊娠期妇女。

【注意事项】

1接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。

2. 注射过免疫球蛋白者,应间隔1个月以上再接种本疫苗,以免影响免疫效果。

3截至目前,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

4. 受种者如为慎用的人群,可按接种医生建议和本人意愿决定是否接种。

5. 现阶段,如接种禁忌、接种程序与说明书发生冲突,以接种医生按相关依据提出的建议为准。

6. 接种疫苗后留观离开接种场所后,如出现惊厥、晕厥、休克等紧急情况,可第一时间拨打120急救电话。

7若本知情同意书其他内容与新冠病毒疫苗使用说明书发生冲突,以说明书为准。

请您认真阅读以上内容。如需了解更多信息,请查看疫苗说明书;请如实提供受种者的健康状况,如有疑问请咨询接种医生。

 

人健康信息

请您如实提供以下信息,以便医生决定是否予以接种。

1.近几天有发热、咳嗽、腹泻等不适

 

2.对疫苗成分过敏或既往发生过疫苗严重反应

 

3.妊娠期或哺乳期妇女

 

4.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病,有格林巴利综合症病史

 

5.患有恶性肿瘤、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫系统疾病

 

6.有哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病

 

7.近3个月是否使用过可的松、强的松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进行过放谢性治疗

 

8.1个月内注射过免疫球蛋白

 

9.14天内注射过其它疫苗

 

10.有新冠病毒感染史或新冠疫苗接种史

 

11.如有其它健康问题,请备注


 

我已认真阅读并知晓了上述内容:同意  不同意 接种此次提供的新冠病毒疫苗。

受种者姓名:             身份证号码:                   

受种者/监护人签字:            联系电话:               

工作人员签字:                   期:                 

接种单位:如东县栟茶卫生所


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